대 상 자 명 단

연번	소 속 (주 소)	직 위 (직 업)	성 명 (생년월일)	수공 기간	공적요지	훈 격

현지조사 사실 확인서

1. 인적사항

소 속(주소)
직 위(직급)		생년월일
성 명		한 자

2. 현지조사내용

○ 품    성

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○ 지역여론(공‧사 생활 등)

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○ 공적사항(공적내용과 일치여부)

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년   월   일

《 현지조사자 》

소    속 :

직    위 :                                성명           (인)

공 적 조 서
성 명		(한 자)
생년월일		년 월 일		성별
국 적 (외국인의 경우)
주 소
직 업				소속
직위(책)				직급‧계급
추천훈격				추천순위
공적분야				공적기간
공적요지(70자 내외)
조 사 자
소 속
직위(급)			성 명		(서명 또는 인)
위의 기록이 틀림없음을 확인합니다. 년 월 일 추 천 관 성명 (인)

주 요 학 력 및 경 력
년월일	이 력		년월일		이 력
과거 포상기록(훈장․포장․표창별로 기록)
년월일	내 용	년월일		내 용
공 적 내 용

공적요약서(개인)

소 속 (주 소)	직 위 (직 급)	성 명 (생년월일)	재직 기간	훈 격	공적요약

[개인용]

포상(표창) 및 개인정보이용 동의서

□ 인적사항

○ 소속 또는 주소(읍‧면‧동 이상)

○ 직위 (급) :

○ 성    명 :

□ 포상추천 훈격 :

□ 동의내용

○ 상기 본인은 2016 삼척시사회복지대회 유공자에 대한 포상에 즈음하여 (해당훈격 표시) 표창 대상자로 추천됨에 따라,

○ 삼척시 홈페이지 등에 인적사항과 주요공적이 공개됨에 동의하며, 향후 포상관련 민원이 야기되거나 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다.

2016.  .

소속         직위(급)        성명       (날인 또는 서명)