개인정보 수집·이용ㆍ제공 동의서

본인은 사회복지사업법 제33조 제1항의 제3호“사회복지 소외계층 발굴 및 민간사회복지자원과의 연계·협력”에 필요한 조사 및 업무처리를 위하여 삼척시사회복지협의회가 다음의 정보를 수집하여 활용하는데 동의하며, 국가 및 지방자치단체에 당해 업무처리를 위하여 정보를 제공하는 것에 동의합니다.

① 기본 개인정보 수집·이용

개인정보의 수집 및 이용목적	사회복지 소외계층 발굴 및 사회복지자원과의 연계·협력
수집하는 기본 개인정보 항목	○ 필수항목 : 성명, 주소, 생년월일, 성별, 연락처 ○ 선택항목 : 기초생활수급여부
수집하는 기본 민감정보 항목	건강정보, 가족관계, 대상유형, 주거유형, 상담내용(주관식)
개인정보·민감정보의 보유 및 이용기간	보유 및 이용기간 : 10년
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항	귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부 시 소외계층 발굴 및 민간사회복지자원과의 연계·협력 관련 서비스 이용이 어려워질 수 있습니다.
본인은 개인정보보호법 제15조의 규정에 의거하여 본인의 개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음
본인은 개인정보보호법 제23조의 규정에 의거하여 본인의 민감정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

② 개인정보 제3자 제공

개인정보를 제공받는 자	해당 지역 내 읍·면·동 주민센터, 시·군·구청, 한국사회복지협의회
개인정보를 제공 받는 자의 개인정보 이용 목적	사회복지 소외계층 발굴 및 사회복지자원과의 연계·협력
제공되는 개인정보 항목	위 ①에 기재한 내용
개인정보를 제공 받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간	보유 및 이용기간 : 해당 지원과 서비스가 제공되는 기간
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항	귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부 시 소외계층 발굴 및 민간사회복지자원과의 연계·협력 관련 서비스 이용이 어려워질 수 있습니다.
본인은 개인정보보호법 제17조의1 규정에 의거 본인의 개인정보 제3자 제공에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

개인정보보호법 등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 이용에 동의합니다.

2014년     월      일

성명 :                       (인)

삼척시사회복지협의회 귀중

※ 만14세 미만의 아동인 경우 반드시 법정대리인의 동의가 필요하며 해당란에 관계를 체크하신 후 서명하시기 바랍니다.

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.